《道路运输经营许可证》换发、补发申请表

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营业执照号

经济类型

经营范围

申请

事项

换证

经营许可证有效期到期 申请换发□

经营许可证污损严重   申请换发□

                      （签章）

                                                  年    月    日

遗失

补办

遗失原因：

                      （签章）

                                                  年    月    日

报纸名称

报纸粘贴栏

登报日期

期版

需提供审核的证件

（请在□内划√）

1、《营业执照》原件                                                 □

2、经办人身份证明及委托书（个体业户本人办理不需提供委托书）        □

3、本地主流报刊刊登的《遗失声明》（补证提供）                       □

4、原《道路运输经营许可证》正、副本（换证提供）                    □

办

理

意

见

                      经办人签字：

                                                年    月    日（盖章）

原许可证号

新换发许可证号

新换发许可证有效期       年     月     日至     年      月      日

发证人

发证日期

领取人