行政检查记录
检查时间： 年 月 日时 分 日 时 分
检查地点:
检查内容:
被检查单位名称： 法定代表人(负责人):
被检查单位统一社会信用代码:
被检查人: 性别： 身份证(其他有效证件)号码：
工作单位: 职务： 电话:
住 址: 邮编:
见证人: 性别: 身份证(其他有效证件)号码:
单位或住址: 职务: 电话:
检查人: 单位: 职务： 执法证号:
检查人: 单位: 职务: 执法证号:
记录人:
表明身份、出示证件:你好!我们是 的行政执法人员 、 。
这是我们的执法证件(执法证号: 、 ）。
请你查验:“执法证件我已查验，没有疑问。”(按指印)
告知权利:根据相关法律规定，如果你认为我们与本案有直接利害关系或有其他关系可能影响公正执法的，有权申请回避，并说明理由:
我已知晓相关权利，不申请回避。”(按指印)
现场检查情况及结果(发现的问题及处理情况）：
被检查人/单位法定代表人(负责人)或现场负责人签名:
见证人签名:
检查人签名: 、
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